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关于省政协十三届三次会议第20252158号提案的答复

闽医保提案〔2025〕26号

2025-07-08 16:53
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兰行远委员：
　　《关于健全我省多层次医疗保障体系让百姓医疗“无忧”的提案》（20252158号）收悉。您提出的议案富有建设性，对维护基金安全、发展医保事业很有意义，我局吸收采纳您提出的建议，并将结合工作实际予以落实。现答复如下：
　　一、关于加强系统化基金监管和信息化建设
　　针对门诊共济保障改革等措施带来的基金监管新挑战、新问题，省医保部门经过多年积极探索，目前已建立起“多部门协同、线上线下结合、覆盖事前事中事后”的基金监管体系。一是加强部门协同监管。会同省公安厅出台《建立“三同”联合办案机制严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为工作方案》，建立同研判、同检查、同处置的“三同”联合办案机制，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为；会同省卫健、市场监管等九部门出台《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作的实施意见》，建立多部门联合监督执法工作机制，打击违法违规使用医保基金行为。二是推动智能监控。通过修订医保基金智能监控知识库、规则库，完善事前提醒、事中审核、事后监管工作，探索建立非现场与现场有机结合模式，实现对门诊和住院诊疗行为的全流程监管。三是开展监督检查。开展日常稽核检查，及时完成医保基金本地和异地就医结算、待遇支付审核，组织对辖区内定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况开展全面核查。采取“以上查下、交叉检查”方式，组织开展交叉飞行检查，发挥“利剑高悬”震慑作用。2024年完成全省各统筹区79家定点医药机构、10家经办机构的省级交叉飞行检查，查出违规金额2.2亿元，有效破解“熟人社会、同级监管”难题。
　　同时，针对药店门诊统筹、“双通道”等政策可能产生的基金安全问题，我省在全国率先上线电子处方流转中心，推动电子处方在医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的顺畅流转，实现定点零售药店的处方接收、刷脸核验、药师审方、医保结算、药品出库等一体化服务，目前全省已接入定点医药机构162家，为参保患者提供多渠道购药，并通过强化医保电子处方用药费用和基金支出常规分析和监测，强化监督管理，确保医保基金安全。
　　二、关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度
　　为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，我省结合实际出台实施意见及实施细则，自2023年起调整完善救助政策，进一步健全防范化解因病返贫致贫长效机制。一是精准实施分层分类救助。分类资助参保，对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人等救助对象实行全额资助，对最低生活保障对象、农村防止返贫监测对象、脱贫（享受政策）人员等救助对象的个人缴费部分按照90%给予定额资助。合理确定救助水平，救助对象住院和门诊特殊病种治疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人负担部分根据救助对象类别按90-50%的比例进行救助，同时对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村防止返贫监测对象实行大病保险倾斜支付。二是建立动态监测帮扶机制。对脱贫人口年度累计自付医疗费用超过全省上年农村居民人均可支配收入的，实行因病返贫监测；对城乡居民年度累计自付医疗费用超过全省上年农村居民人均可支配收入2倍的，实行因病致贫监测。三是实施高额医疗费用信息预警与推送。按月将预警监测情况推送给同级民政、乡村振兴等部门，经核实确认后符合医疗救助条件的，及时纳入医疗救助范围，坚决守住不发生规模性因病返贫致贫底线。
　　三、关于开展政府定制型补充商业医疗保险
　　近年来，省医保部门积极推动惠闽宝等政府定制型补充商业医疗保险与基本医保衔接补充，会同国家金融监督管理总局福建监管局、福建省地方金融监督管理局、省农业农村厅等部门，根据自身业务范围共同指导政府定制型商业补充医疗保险与基本医保衔接补充、错位发展，对医保目录范围内自付费用和部分目录外费用进行二次报销，减轻参保人医疗费用压力。针对罕见病具有患者人数少、治疗周期长、药物依赖强、人均费用高的特点，保障范围涵盖医保目录内外住院及门诊特殊病种费用、特定高额药品，进一步减轻基本医保三重保障后个人负担仍然过重和部分高值药品无法纳入基本医保的罕见病患者用药费用负担。参保群众根据自身需要选择“惠民保”“八闽保”等产品投保。
　　下一步，省医保部门将认真贯彻落实省委和省政府关于保障医保基金安全的决策部署，积极担当、主动作为，持续完善基本医保三重保障制度，巩固打击欺诈骗保的高压态势，探索建立医保基金监管长效机制，学习借鉴江苏等兄弟省市医保部门经验做法，不断推动此项工作向纵深发展。
　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持！
　　领导署名：林挺华
　　联系人：刘皓琪
　　联系电话：0591-86312910

　　福建省医疗保障局
2025年7月7日
　　（此件主动公开）
来源：福建省医疗保障局

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