福建省卫生计生委关于印发《福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》的通知

发布时间:2015-04-15字号:T | T

闽卫基层〔2015〕26号

各设区市卫生计生委,平潭综合实验区管委会社会事业局

现将《福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

福建省卫生计生委 

2015年4月6

福建省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)

第一章   总  则

第一条  为加强新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)的管理,规范医疗服务行为,根据《医疗机构管理条例》(国务院令第149号)、《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度指导意见的通知》(闽政办〔2010〕2 号)和《中共福建省委、福建省人民政府关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》(闽委发〔2015〕3 号)等有关政策规定,结合医改任务要求和我省实际,制定本办法。

第二条  本办法所指的定点医疗机构是指经各级新农合管理部门依照新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)有关规定审查认定,为参加新农合农村居民患者(以下简称“参合患者”)提供医疗服务的省内医疗卫生机构。

第三条  本办法适用于各级各类新农合定点医疗机构。

第二章   基本原则与条件

第四条  基本原则

(一)方便就医原则。定点医疗机构应分布合理、技术适宜、便于管理,有利于参合患者就近就医;

  (二)功能合理原则。定点医疗机构应满足参合患者不同层次医疗需求,具备不同技术等级、功能、专业的条件;

  (三)自愿公平原则。定点医疗机构的确定不区分医疗机构的性质和隶属关系,自愿申请、平等享有竞争定点医疗机构的权利;

(四)资格互认原则。各地新农合管理部门依照本办法确定的新农合定点医疗机构资格,在全省范围内互认。

(五)动态管理原则。各级新农合管理部门和管理机构应健全完善定点医疗机构进入和退出机制,对定点医疗机构申请应及时审核,符合进入条件的应吸纳为定点医疗机构;对已进入定点医疗机构但发现有严重违反新农合政策和制度规定行为的,应取消其定点医疗机构资格。

第五条  实施范围

以下取得卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构,可申请新农合定点医疗机构资格:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院(上述医院含社会资本举办的一级以上综合医院、二级以上专科医院);

(二)妇幼保健院(所);

(三)乡镇卫生院、社区卫生服务中心;

(四)专科疾病防治院(所、站) 门诊部;

(五)实行基本药物制度,执行药品零差率改革的村卫生所(室);

(六)其他符合条件的医疗卫生机构。

第六条  基本条件

(一)申请定点资格的一级以上医疗机构应当符合以下基本条件:

1. 取得《医疗机构执业许可证》;

2. 执行物价部门制定的医疗服务和药品价格政策;

3. 执行新农合的相关政策、规定,建立与新农合制度相适应的内部管理制度、成立新农合管理办公室,配备专职工作人员,配置符合要求的计算机信息管理系统与办公场所,具备开展即时补偿报销的软、硬件设施设备。

(二)村卫生所纳入新农合普通门诊定点医疗机构应符合以下条件:

1.取得县级卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》; 

2. 从业人员取得《执业医师(助理)证书》或《乡村医生执业证书》并注册在岗,年龄在65周岁以下;

3. 经县级卫生计生行政部门批准实行基本药物制度,承担基本公共卫生服务任务;已纳入乡村卫生服务一体化管理,并完成信息化建设任务; 

4. 村卫生所工作人员参加县级主管部门组织的新农合管理政策、乡村一体化信息系统专项培训,并考核合格。 

第七条  分级分类管理:

(一)级别分为:省级、市级、县级、乡级、村级。

(二)类别分为:

1.普通门诊定点医疗机构:村卫生所、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构;

2. 特殊门诊定点医疗机构:乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县域内一、二级医疗卫生机构和符合条件的专科医院;

3. 住院定点医疗机构:具备住院条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和妇幼保健院,一级以上综合医院和二级以上专科医院。

第三章    申请程序与要求

第八条  符合条件的医疗机构向以下部门申请新农合定点资格:

政府举办的医疗机构向同级的新农合管理部门申请;

(二)社会资本举办的医疗机构向其颁发《医疗机构执业许可证》的同级新农合管理部门申请;

(三)军队主管的医疗机构向其所在地新农合管理部门申请;

(四)三级医院也可以向省级新农合主管部门提出申请,纳入省级新农合定点医疗机构候选单位。

第九条  申请定点资格的医疗机构应向新农合管理部门提供以下材料:

(一)申请书。内容须包含自愿履行定点医疗机构职责的承诺、主要业务科室和诊疗项目说明及卫生技术人员构成;

(二)新农合定点医疗机构申请表;

(三)《医疗机构执业许可证》(军队医院另附《对外有偿服务许可证》)和《医疗收费许可证》的副本复印件,医疗机构等级证明材料或同等效力的证明文件;

(四)大型仪器设备清单(乡级1万元以上,县级5万元以上,市级20万元以上,省级30万元以上);

(五)医疗机构药品品种、收费项目及价格清单(医疗机构提供存储介质);

(六)医疗机构统计和财务报表,包括医疗业务收入情况,门诊人次、次均门诊费用、住院人次、次均住院费用、平均住院日等。

开业满1年的医疗机构提供上一年度医疗机构统计和财务报表;开业3个月至未满1年的医疗机构,提交开业以来的医院统计和财务报表;开业不满3个月的医疗机构,可不提供医院统计报表和财务报表。

村卫生所的申请材料由各统筹地区新农合管理部门确定。

第十条  资格核实与要求

(一)各级新农合管理部门自受理医疗机构申请之日起30个工作日内,组织专家进行资料及现场核实。核实后的定点医疗机构名单应在所辖范围内公示7个工作日,经公示无异议的,由同级新农合管理部门行文确定并向社会公告,同时颁发定点医疗机构资格证书、牌匾(名称为“福建省(市、县、区)级新型农村合作医疗定点医疗机构”,标明发证机关和发证日期,注明级别与类别)。未通过核实的,以书面形式通知申请单位,并说明原因。新农合管理部门应保存核实过程的相关记录,以备检查。

(二)定点医疗机构实行逐级备案,县级、市级新农合管理部门核实确定的定点医疗机构逐级向设区市、省级新农合管理部门备案。

(三)各级新农合管理部门应及时公布具有定点资格的本地区新农合定点医疗机构,通过公告、宣传单等多种有效方式向参合群众公布辖区内协议定点医疗机构名单及补偿标准,确保参合群众享有知情权,引导参合群众合理选择协议定点医疗机构就诊。

(四)定点医疗机构与新农合经办机构签订服务协议,内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、转诊流程、收费标准、医疗费用审核与控制措施等,并明确双方的责任、权利和义务。未签订服务协议的,其医疗服务所产生的相关费用不得纳入新农合报销补偿范围。

第四章   定点医疗机构的管理

第十一条  定点医疗机构的法定代表人是本机构新农合管理的第一责任人,床位不足50张或不设床位的定点医疗机构至少要安排1名专职人员承担新农合管理工作,床位较多的应适当增加新农合管理人员。

第十二条  定点医疗机构新农合管理工作机构或者专职人员的主要职责:

(一)贯彻执行新农合管理相关政策规定,制定本机构新农合管理制度并组织实施;

(二)积极参与新农合管理机构的业务培训,并组织开展院内宣传教育工作;

(三)定期对医疗服务质量和新农合政策的执行情况进行自查、分析总结,提出改进措施。  

第十三条  定点医疗机构应在显著位置悬挂标牌,设立独立的新农合结算窗口,公布新农合就诊及报销流程。

第十四条  执行新农合公示制度,设置新农合政策宣传栏,公示监督、咨询、投诉方式。公示内容包括:

(一)卫生计生行政部门批准开展的诊疗科目、准予登记的医疗技术;

(二)本院药品(尤其是新特药品)和医用耗材(尤其是高值耗材)的价格、医疗服务项目以及大型检查项目的收费标准;

(三)统筹区域内各级新农合定点医疗机构报销的起付线、政策性报销比以及“按病种付费”的病种标准定额和病人自付比例。

第十五条  按照《医疗机构执业许可证》核定的诊疗项目执业,不得跨类别、超范围执业,不得推诿或截留参合患者。

第十六条  依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定,因病施治,合理检查,合理用药,合理收费。应严格执行病历、处方书写与管理规定,保证病历、处方书写的真实性、及时性、完整性。

第十七条  执行国家、福建省颁布的新农合报销药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围与标准,遵守当地物价管理部门制定的收费标准。鼓励目录内甲类项目的应用,控制目录外项目的使用。

第十八条  坚持以“患者为中心”的服务准则,为参合患者就诊提供医疗费用结算清单,保证参保人员的消费知情权,各种清单要及时、清晰、真实,确保信息的准确与完整。

第十九条  费用结算管理

(一)按规定使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据(村卫生所暂按各地原有规定执行,待省级统一规定后,按新规定执行),加强住院和门诊收费票据的管理,保证票据的真实性和唯一性,不得虚开、假开收费票据。

(二)实施参合患者医疗费用垫付制。参合患者出院结算时,由医疗机构按参合地补偿方案即时结报,即垫付补偿资金以及落实医疗救助对象“一站式”服务等相关优惠政策。

(三)定期汇总即时结报垫付的补偿资金,将相关报资料寄送或报送各参合地新农合经办机构审核。各参合地新农合经办机构实行先结付后审核,在后期审核中,如发现不符合新农合政策的补偿内容,在下期付款中予以扣除;各参合地新农合经办机构应于接收报资料当日起,在30日内完成业务审结工作,按月及时结算或根据结算周期建立周转金制度。

(四)对于诊断明确、符合住院手术指征的非急诊手术和需住院治疗的患者,在全省二级甲等以上医院实行择日住院前门诊费用纳入新农合住院费用结算。

(五)符合新农合重大疾病保障病种范围的参合患者住院医疗费用实行限额或定额结算。

第五章   定点医疗机构的监督

第二十条  定点医疗机构按属地化管理原则实行分级分类管理。

第二十一条  省、市级新农合管理部门应协助各县(市)区加强对省级、市级定点医疗机构的日常管理;县级新农合管理部门负责辖区内县、乡、村级新农合定点医疗机构的监督管理;经军队主管部门批准有资格开展对外服务的定点军队医疗机构,由其所在地省级、设区市、县级新农合管理部门负责监督管理;社会资本举办的医疗机构、驻地企事业单位医院、中外合资及外商独资医院,由核发其执业许可证的卫生计生行政部门的同级新农合管理机构负责监督管理。

第二十二条  各级新农合管理部门和定点医疗机构应加强新农合医疗费用的监管,建立健全考核制度,将次均费用和总费用增长率、住院床日、药占比、目录外使用率、即时结报率等主要业务指标纳入考核范围,定期对定点医疗机构进行考核,考核结果与新农合资金结算、医疗机构评优评先等挂钩。

第二十三条  各级新农合管理部门应定期或不定期对定点医疗机构进行检查,了解新农合业务开展情况,及时处理存在问题。发现定点医疗机构存在违反本办法有关规定行为的,应通过书面告诫等形式督促其改正,情节严重的要通报批评;连续3次告诫仍不改正的,取消其定点医疗机构资格。发现定点医疗机构及其工作人员弄虚作假,套取新农合资金的,除责令其退还套取的资金外,应按相关规定予以处罚;情节严重的,直接取消其定点医疗机构资格,并依法追究责任并依法追究有关责任人责任。

因工作需要,新农合管理部门需调阅、检查参合患者的病历(案)、处方、医嘱、收费清单和收费票据等原始材料与凭证的,定点医疗机构应积极予以配合。

第二十四条  建立定点医疗机构服务信息监测、公示制度,定点医疗机构参合患者的医疗费用情况,由新农合管理部门定期向社会公布;各级新农合管理部门对定点医疗机构考核结果予以通报,对不符合规定的机构,责令其限期整改。

第二十五条  定点医疗机构应加强内部管理,防止其工作人员违规操作,套取新农合基金。

第二十六条   各级新农合主管部门应及时向社会公布对定点医疗机构的处罚结论。

第二十七条   定点医疗机构及其工作人员对出的行政处分或行政处罚等处理决定不服的,可以按规定申请复核或者申请行政复议、提起诉讼。

第六章   附   则

第二十八条  本办法自公布之日起施行。公布之日前与本办法不一致的相关规定,以本办法为准。

第二十九条  各市、县级新农合主管部门可依据本办法制定实施细则,报省卫生计生委备案。

第三十条  本办法由省卫生计生委负责解释。

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