福建省卫生计生委、福建省财政厅 关于做好2014年新农合工作的指导意见

发布时间:2014-03-20字号:T | T

                                                           闽卫农社〔2014〕23号

福州、漳州、泉州、三明、莆田、南平、龙岩、宁德市卫生局、财政局,平潭综合实验区管委会社会事业局、财政金融局:

为贯彻《福建省人民政府关于印发福建省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》精神,落实省委、省政府2014年为民办实事项目,进一步落实重大疾病保障政策,加快新农合支付方式改革,完善新农合信息系统,促进服务能力和管理水平提高,现就做好2014年新农合工作提出如下指导意见。
    一、提高筹资水平和统筹层次 

(一)提高筹资标准

2014年新农合筹资水平提高到每人每年不低于390元,其中政府补助标准不低于320元,个人缴费不低于70元。财政补助标准提高部分(人均40元)省级财政仍按80%、60%、40%、25%的比例实行分档补助。

医疗费用与基金使用率较高的统筹地区,可根据本地区实际情况,适当提高筹资水平,以满足基本医疗保障的需要。

(二)逐步提高统筹层次

在完善以县为单位统筹的基础上,鼓励、支持有条件的地区逐步提高新农合统筹层次,以设区市为单位统一设计补偿方案,按照“同等级医疗卫生机构,统一补偿政策”的原则,将设区市内县级及以下的同级医院和基层医疗卫生机构设为同一补偿等级,方便参合群众就医。

二、完善补偿方案,提高保障水平 

(一)合理安排资金

各地在制定补偿方案时,要根据上年度基金使用情况合理安排资金,原则上今年新增的资金主要用于住院、门诊特殊病种、大额医疗费用的保障。资金分配按普通住院基金人均280~360元、重大疾病大额医疗费用补充补偿基金人均10~30元(含历年结余)、普通门诊统筹基金人均5~35元、门诊特殊病种统筹基金人均10~50元进行安排,并结合当地实际适当调整。

(二)优化补偿方案

1.住院补偿。原则上,各统筹区域新农合住院补偿起付线仍按2013年的标准(乡级不设起付线,县级300~400元,县级以上600~1000元)执行,封顶线保持在10万元。根据省新农合技术专家指导组关于“人均可报销费用”的分档意见及上年度人均住院费用补偿情况,合理确定乡级、县级、县级以上定点医疗机构的住院补偿比例。2014年全省乡级定点医疗机构住院补偿比不低于90%,县级、县级以上定点医疗机构住院补偿比分别在80%、50%左右。政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右,实际住院补偿比较上年有所提高。

2. 普通门诊补偿。各地要总结2013年普通门诊统筹工作,结合全省村卫生所信息化建设,大力推进就诊一卡通,积极稳妥开展村级普通门诊新农合补偿工作,将符合条件的村卫生所纳入村级普通门诊定点医疗机构,进一步加强村级普通门诊新农合补偿的监督管理。政策范围内门诊费用报销比例提高到50%左右。

3.门诊特殊病种补偿。各地要进一步加强甲类、乙类门诊特殊病种的管理,科学设置各病种补偿封顶线,提高门诊特殊病种管理水平。

4.重大疾病保障。继续落实已出台21类重大疾病病种保障政策,2014年将儿童苯丙酮尿症纳入新农合重大疾病保障范围,使重大疾病保障病种达到22类,各类病种实际报销比例应不低于70%,明显减轻重大疾病患者的医疗费用负担。

⒌大病补充补偿与大病商业保险。各地要继续做好以设区市为统筹单位开展重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作,根据大病基金运行情况,合理确定起付线和补偿比例,原则上应将当地农村居民年人均纯收入作为大病补充补偿的起付线,力争合规的医疗费用实际补偿比例达到70%以上,确保大额医疗费用患者受益水平不降低。

漳州市、南平市要认真做好商业保险公司承办新农合大病商业补充医疗保险工作,加强监督管理,切实提高大病保险服务水平和保障能力。鼓励有条件的地区按照《福建省人民政府办公厅转发省发展改革委等部门关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(闽政办﹝2012﹞190号)要求,通过政府招标的方式确定商业保险公司承办新农合大病商业补充医疗保险服务,进一步实现管办分离。

三、进一步加强新农合管理
(一)积极推进支付方式改革

⒈全面开展门诊统筹总额预付工作。各地要继续按照《福建省新型农村合作医疗支付方式改革指导方案(试行)》的要求,认真测算,调整完善新农合普通门诊总额预付实施方案,并覆盖统筹区域内开展新农合普通门诊业务的所有定点医疗机构,全面推进新农合门诊统筹总额预付工作。

⒉加快推进住院支付方式改革。各设区市要结合公立医院改革,尤其是县级公立医院改革试点工作,选择1~2个县市开展新农合住院支付方式改革。各试点县要加强调研与指导,研究制定按床日付费、总额预付、按病种组付费、按人头付费等混合支付方式改革为主的多种形式的支付方式改革方案,力争试点单位病种和统筹区域内定点医疗机构全覆盖,确保新农合支付方式改革取得实效。

(二)推动建立分级诊疗制度

进一步落实特大病种转外就医制度,规范操作流程,提高实施成效。选择部分诊断明确、治疗方法简单、疗效确切的简单病种,试点开展基层首诊、双向转诊、分级诊疗,通过差别化补偿政策,引导群众在县乡两级医疗机构就诊。鼓励、支持有条件的设区市开展分级医疗试点工作,合理分流病人,进一步提高县域就诊率,缓解城市大医院就医压力。

(三)加强定点医院监管

完善新农合定点医疗机构管理办法,将符合资质条件的非公立医疗机构纳入新农合定点医疗机构范围,健全完善管理制度。健全新农合定点医疗机构监测评价指标体系,各级新农合主管部门要加大相应等级定点医疗机构的监管、核查力度,定期通报定点医疗机构医疗费用控制、目录外费用占比,促进医疗机构加强内部管理,规范医疗服务行为。

(四)强化新农合基金监管

⒈完善新农合财务内控制度。结合2013年我省新农合专项督查、新农合制度建设“回头看”发现的问题,有针对性地健全完善新农合基金财务内控制度。鼓励各地积极探索建立惩处罚没和举报奖励并重的约束激励机制,打击欺诈骗保行为。

⒉加大基金监管力度。各设区市新农合管理机构要进一步健全基金定期分析、通报制度,对于基金结余率偏高的县市,要指导其加强管理,提高基金使用效率;对于基金使用率偏高的地区,要指导其认真分析原因,查找问题,留足风险金,确保基金运行安全。各地要加强对定点医疗机构特别是村级门诊补偿费用的核查管理,加大异地就医费用,尤其是跨省异地就医案例的审核、查处力度,及时发现、查处违规行为,防止新农合基金流失。

四、做好保障工作 

(一)加强信息化建设 

⒈加快新农合信息系统扩容改造步伐,提高系统承载能力;研发分析软件、稽核软件,提高基金运行情况分析能力与定点医疗机构在线监管能力,保障基金安全。结合村卫生所信息化建设和乡村一体化管理软件实施,动态掌握村卫生所新农合结报软件使用情况。

⒉实现省级新农合平台与国家平台的互联互通,试点开展部分设区市新农合信息传输工作,并逐步推广到全省所有设区市。

⒊全面开展省内跨设区市参合患者住院就医信息传输工作,进一步提高新农合定点医疗机构即时结报率、就医信息传输率,提高新农合经办机构工作效率。

(二)加强新农合经办服务能力建设

通过培训与专家指导等形式,进一步加强新农合经办队伍建设,提高服务水平。在确保基金安全和有效监管的前提下,鼓励以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构经办新农合补偿业务,提高新农合经办服务能力和水平。

(三)各统筹地区制定的2014年农合补偿方案及当年度截止2月底新农合参合人数,应于3月15日前由设区市卫生局、财政局及平潭综合实验区统一报省卫生计生委、省财政厅,参合人数作为预拨当年省级财政补助资金的依据。10月底前,各地应按照《关于进一步做好城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗补助资金申报审核工作的通知》(闽财社[2013]8号)要求,及时做好补助资金的申请上报工作。参合人数应依据新农合信息系统截止6月底的人数确定,并作为次年结算依据。数据确定上报后,各地不得再擅自变更当年的参合人数。

                                                  

                                                                                               福建省卫生计生委      福建省财政厅

                                                                                                           2014年3月12日

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